Mutilations sexuelles féminines : une violence toujours d'actualité

En 2009, le nombre de femmes victimes de mutilations sexuelles dans le monde est estimé entre 100 et 140 millions. Ces mutilations, liées à des rites traditionnels, sont douloureuses, traumatisantes physiquement et psychiquement. Elles peuvent entraîner des complications, des séquelles, voire le décès.
Cette pratique rituelle, désormais internationalement reconnue comme une violation des droits de l'Homme, est juridiquement condamnable en France.
Mise en garde, prévention, éducation des femmes et des familles concernées, soins de réparation, requièrent une prise de conscience de chacun et en particulier des soignants.

De 100 à 140 millions de femmes dans le monde sont mutilées sexuellement. Sur le continent africain, on estime à 130 millions le nombre de femmes mutilées sexuellement, et à 3 millions par an le nombre de nouvelles victimes fillettes et adolescentes (1,2).
28 pays africains sont concernés (2,3). Au début des années 2000, la proportion de femmes excisées variait de 1,4 % au Cameroun à 97 % en Egypte et 99 % en Guinée Conakry (1,2). Les femmes peuvent avoir été excisées dans leur pays d'origine mais ne sont pas à l'abri de ces mutilations dans les pays d'émigration. Dans ces pays, on estime le nombre de femmes émigrées excisées à 6,5 millions.
53 000 femmes adultes auraient été excisées en France même et 6 000 à 7 000 en Suisse (a) (2,4,5).
En France, les femmes susceptibles d'avoir subi des mutilations sexuelles sont surtout originaires du Sénégal. du Mali, de Mauritanie, et de Guinée Conakry (1). La principale cause d'excision est l'appartenance ethnique (notamment les ethnies pular/toucouleur, soninké et bambara) et non la religion islamique (b) (l,2,5,6).

Des mutilations plus ou moins importantes.
Les mutilations sexuelles féminines sont d'importance variable. mais unîtes peuvent entraîner complications, séquelles durables, et parfois le décès. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) distingue 4 types de mutilations :
I : excision du prépuce (capuchon) souvent associée à une clitoridectomie partielle ou totale ;
II : excision du prépuce, du clitoris avec ablation partielle ou totale des petites lèvres ;
III : excision totale ou partielle des organes génitaux externes, suture des bords de la plaie ne laissant qu'une ouverture vaginale de faible diamètre. On parle alors d'infibulation ;
IV : sont regroupées dans ce type des pratiques diverses : introduction de substances corrosives clans le vagin, ablation de l'anneau hyménéal, etc. (c) (2,5,6,7).
Les mutilations sont pratiquées dès l'enfance, le plus souvent avant la puberté (d) (6). On peut considérer qu'il y a là subordination de mineures. La mutilation peut aussi être réalisée juste avant le mariage, voire après la première naissance. Certaines femmes, au cours de leur vie féconde, sont victimes d'infibulations répétées (après chaque naissance, un divorce, un veuvage) (6).

Conséquences et complications.
Les mutilations sexuelles sont réalisées en général sans souci d'hygiène ni prise en compte de la douleur (5).
Selon les conditions de l'acte et le type de mutilation pratiquée, les complications parhémorragie ou infection sont parfois mortelles. Les complications à court terme se manifestent par une douleur voire un état de choc, des hémorragies, des infections, un risque de rétention urinaire, etc. Les complications à long terme se traduisent par des infections pelviennes, une atteinte des organes voisins (fistules vésicovaginales ou rectovaginales entraînant des incontinences), des difficultés menstruelles, des difficultés durant la grossesse, et à l'accouchement avec des déchirures périnéales et une souffrance fœtale, etc. (1,2,7).
Ces atteintes physiques peuvent s'accompagner de souffrances psychologiques : altération de la relation sexuelle avec diminution voire abolition du plaisir sexuel, angoisse, dépression (parfois jusqu'au suicide) (1,2,7).
Ces mutilations sont en outre fréquemment associées à d'autres formes de violence sur les femmes (e) (1,5).

Le poids de la tradition, le silence du tabou.
Le rite de la mutilation sexuelle féminine est un signe d'appartenance à une communauté. Ce rite répond notamment à la croyance que les organes génitaux externes féminins sont sales, inesthétiques ; leur excision est vue comme une purification et l'obtention du statut de femme désirable. Il est aussi l'expression du pouvoir de l'homme asservissant la femme en la privant de la plénitude de sa jouissance sexuelle.

Pression sociale.
Une très forte pression sociale est exercée sur les femmes pour qu'elles ne se rebellent pas contre les traditions et perpétuent la coutume ancestrale (7).
Beaucoup de femmes ayant subi une mutilation sexuelle ne la reconnaissent pas comme telle, mais comme le prix à payer pour être considérée comme "femme", membre d'une communauté. Tout en étant des victimes, elles ne font pas toujours de lien direct entre les mutilations subies et les problèmes de santé qui en découlent. Certaines d'entre elles considèrent parfois comme positif que leurs filles subissent la tradition (5,7).
Les mutilations sexuelles sont interdites par la loi et condamnées dans de nombreux pays du monde. Elles sont passibles de lourdes peines en France (8,9).

En pratique : un accès aux soins dans un climat de confiance.
Les femmes mutilées sexuellement maîtrisent souvent mal la langue du pays d'accueil, gardent leur secret au plus intime d'elles-mêmes et ne souhaitent pas qu'il soit révélé. Elles ont pourtant besoin de soins appropriés, curatifs voire réparateurs, par des soignants formés au dialogue et à la connaissance de ces pratiques traditionnelles (7). Ces femmes mutilées, particulièrement les adolescentes, n'entrent pas aisément d'elles-mêmes dans un circuit de soins et ce sont souvent les sages-femmes, à l'occasion d'une grossesse, qui en font tardivement le constat (5).
Les femmes excisées ont intérêt à ce que le dépistage soit élargi, pour orienter ces femmes vers des services compétents, y compris de chirurgie réparatrice (f) (l,5,10,11).

Informations et prise en charge spécifiques.
Les soins sont l'occasion pour les soignants d'informer les femmes des lois existant en France et ailleurs, de les orienter vers des associations de conseil et d'assistance, spécialisées dans ces problèmes. Les mutilations sexuelles féminines représentent un problème médical et psychosocial avec des dimensions éthiques et légales. Les aborder exige des connaissances interculturelles, des compétences spécifiques y compris dans le domaine de la communication, du dialogue.
Une information sans relâche des femmes, des couples. des fillettes concernés, la formation des soignants et autres intervenants, l'application des mesures législatives prévues en France et ailleurs sont essentielles pour parvenir à la disparition des mutilations sexuelles féminines et à l'exercice du droit des femmes à disposer de leur corps et à décider de leur sexualité.

Prescrire

a- En France, cette estimation faite par l'Institut national d'études démographiques (INED) date de 2004 et concerne les femmes de plus de 18 ans. On ne connaît pas la proportion de femmes excisées avant ou après leur émigration. En 2008, une enquête dans 42 maternités de la région Provence-Alpes-Côte-D'azur a estimé à 3 000 le nombre de femmes excisées dans la région et à 60 000 le nombre de femmes et fillettes excisées ou menacées de l'être en France (réf. 2,4).
b- Au Niger, 2 % de la population féminine est excisée alors que le pays est presque entièrement de religion musulmane, contre 90 % au Mali également musulman, et 75 % en Ethiopie, alors qu'un tiers seulement de la population est musulmane. Aucun texte islamique ne préconise l'excision (réf. 2,5,6). L'excision se pratique cependant surtout dans des pays africains islamisés. Le prophète Mahomet se serait opposé a l'infibulation parce qu'il la jugeait préjudiciable a la santé sexuelle des femmes (réf. 6).
c- Dans le cas d infibulation,. on lie généralement les jambes de la victime, le plus souvent une fillette, des chevilles aux genoux, jusqu'à ce que la plaie soit cicatrisée, ce qui peut prendre une quarantaine de jours (réf. 6).
d- Dans de nombreux pays africains, les enfants subissent un rite traditionnel à la puberté pour accéder a l'âge adulte : la circoncision pour les garçons et l'excision pour les filles (réf. 6).
e- Les "violences faites aux femmes" comprennent des mariages précoces ou forcés, des violences conjugales, communautaires, etc. Pour les femmes exilées mutilées ou violentées, la reconnaissance du droit d'asile peut être envisagée en France (réf. I). Une décision de 2009 de la Cour nationale du droit d'asile a confirmé la protection juridique en France des filles (et de leur mère) contre un risque d'expulsion vers un pays où elles risquent d'être excisées (réf. 12).
f- Des techniques chirurgicales visant à restaurer une anatomie normale et à obtenir un organe si possible fonctionnel. Cette intervention est prise en charge par l'assurance maladie en France (réf. 2,11).

Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Comede "Violences et santé. Mutilations sexuelles et mariages forcés". ln : "Guide pratique 2008. Prise en charge médico-psycho-sociale des migrants/étrangers en situation précaire" Paris 2008 : 275-279.
2- Andro A et Lesdingand M "Les mutilations sexuelles féminines : le point sur la situation en Afrique et en France" Population et sociétés 2007 ; (438) : 1-4.
3- Organisation mondiale de la santé. Soixante et unième assemblée mondiale de la santé. Rapport du secrétariat "Mutilations sexuelles féminines" 20 mars 2008. Site vvww.who-int consulté le 6 juin 2008 : 3 pages.
4-"Enquête sur les mutilations sexuelles dans les maternités de Paca" Dépêche AFP du 25 janvier 2008 : l page
5-Renteria SC "Mutilations génitales féminines – l'adolescente en quête de réponses" Revue médicale suisse 2008 : (4) : 1445-1450
6- Lévy I "Les religions face aux grands événements de la vie" In : "Soins, cultures et croyances. Guide pratique des rites, cultures et religions à l'usage des personnels de santé et des acteurs sociaux" 2e édition, Estem 2008 : 155-157
7-Bonnet J et Vincent-Suter S Mutilation génitales féminines : invitation au dialogue" Soins infirmiers 2007 (9) : 46-49.
8-Ministère de l'Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement, ministère de la Santé et des Solidarités, ministère délégué à la Cohésion sociale et à la Parité "Protégeons nos petites filles de l'excision" 2006. Site www.femmes-egalite.gouv.fr consulté le 6 juin 2008 : 8 pages.
9-Code Pénal partie législative titre II "Des atteintes à la personne humaine" articles 222-9, 222-10,222-16-2. Site www.legifrance.gouv.fr consulté le 6 juin 2008 : 7 pages.
10-RichardGuerroudj N "Réparation de l'excision. La sage-femme au cœur du dispositif" Profession Sage-Femme 2008 : (144) : 36- 38.
11-Foldes P "Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilation sexuelle" Progrès en urologie 2004 ; (14) : 47-50.
12-"Excision : une importante décision de la Cour nationale du droit d'asile - 13 mars 2009". Site www.france-terre-asile.org consulté le 18 juin 2009 : 1 page.

Septembre 2009
La revue Prescrire
Tome 29 - N° 311 - Page 704-706